Renouvellement

Première adhésion

Nom : Prénom : N° de licence :

Date de naissance (jj/mm/aaaa) : Adresse :

Code postal Ville

: :

FORMULES DE LICENCES

OPTIONS ASSURANCES CATEGORIE	MINI BRAQUET (A)	PETIT BRAQUET (A)	COTISATION CLUB (B) GRAND BRAQUET (A)	TOTAL (A)+(B)
ADULTE	55,00 €	57,00 €	107,00 €	32,00 €	€
ADULTE 18-25 ans	38,50 €	40,50	90,50 €	25,00 €	€
FAMILLE
1er ADULTE	55,00 €	57,00 €	107,00 €	32,00 €	€
2ème ADULTE	39,50 €	41,50 €	91,50 €	26,00 €	€
2ième ADULTE de 18-25 ans	38,50 €	40,50 €	90,50 €	15,00 €	€
ABONNEMENT REVUE
ABONNEMENT REVUE 32,00 € ☐ € €	€
TOTAL : OPTIONS ASSURANCE + REVUE	€

CONSTITUTION DU DOSSIER D’ADHÉSION AU CLUB

• Le présent bulletin d’inscription signé

• La notice d’assurance « a i a c » signée

• Un chèque à l’ordre de……………………€ correspondant aux options choisies

ou un virement au compte FR32 3000 2006 2200 0000 6289 M03

EN ADHÉRANT AU CLUB

OUI NON OUI NON • Je m’engage à respecter scrupuleusement le Code de la route , les statuts du club et les informations de ce dossier d’adhésion

J'atteste sur l’honneur avoir pris en compte le questionnaire de santé qui m'a été remis par mon club. Avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé Je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité exclusive. • Droit à l’image : • J’autorise la communication de mes coordonnées aux adhérents du club :

Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification quant aux informations vous concernant. Vous pouvez l’exercer librement en vous adressant à la Fédération Française de cyclotourisme, 12 rue Louis Bertrand, 94200 Ivry-sur-Seine. Fait le ……………………………………… Signature obligatoire :